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Assurance santé

Assurance santé

L'assurance santé vous permet un remboursement complémentaire de celui de la sécurité sociale en cas de maladie, maternité, accident...

Selon le contrat souscrit le montant des remboursements et les frais couverts varient.
Les complémentaires santés peuvent prendre en charge certains produits ou prestations non remboursés par la sécurité sociale.

Les complémentaires santés sont principalement proposées par les sociétés d'assurance, les mutuelles et les institutions de prévoyance.

L'assurance santé est régie de manière globale par la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 "renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques".

Ensuite les sociétés d'assurances sont régies spécifiquement par le code des assurances, les institutions de prévoyance par le code de la sécurité sociale et les mutuelles par le code de la mutualité.

Vous pouvez souscrire à une assurance santé individuelle ou d'entreprise. Dans certains cas la mutuelle complémentaire d'entreprise est obligatoire et le salarié ne peut pas refuser d'y adhérer. Notamment lorsque cette complémentaire existait déjà avant que le salarié ne soit embauché.

Certaines sociétés d'assurances et mutuelles ne souscrivent plus de complémentaire santé aux personnes âgées de 65 ans ou 70 ans, et voire même parfois dès 60 ans. Des contrats spécifiques sont alors proposés jusqu'à 80 ans environ.

Les tarifs de cotisation augmentent avec l'âge, en suivant des tranches d'âges définies.

L'existence d'un questionnaire de santé à l'adhésion d'une assurance santé est possible mais limité par la loi.
D'ailleurs, pour les mutuelles, une sélection médicale n'est pas possible (article L112-1 du code des mutuelles).

Il existe parfois un délai de carence lors de la souscription d'une complémentaire santé. Mais la plupart du temps, le délai de carence n'est pas appliqué lorsque vous bénéficiez auparavant de garanties semblables auprès d'un autre assureur.

Les formules de remboursement sont généralement exprimées en % de remboursement par rapport au tarif de convention (TC) de la sécurité sociale.

Ainsi les honoraires des professionnels de santé sont fixés par une convention passée entre ces professionnels et la sécurité sociale ou par un arrêté ministériel si ces derniers ne trouvent pas d'accord.

Pour les autres produits tels que les lunettes ou les lentilles de contact, on parle de tarif de responsabilité (TR).

Cependant ces deux taux sont souvent inférieurs aux frais dépensés par le patient, c'est pour cela que les complémentaires proposent des taux de remboursement pouvant être supérieur à 100%.

Les dépassement d'honoraires restent à votre charge quel que soit le taux de remboursement.

Les garanties offertes par votre assurance santé peuvent également être indiquées sous forme de forfait, variant selon les différentes prestations, mais aussi en frais réels.

Avec une garantie frais réels, la totalité des dépenses effectuées sera alors prise en charge par votre complémentaire santé. Il n'est toutefois pas à exclure que des limites soient fixées à ce montant de remboursement.