Une consultation chez un spécialiste qui pratique des dépassements, une paire de lunettes, une couronne dentaire : la Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie de la note. Le reste, c’est votre assurance santé qui le prend en charge. Ou vous.
Le mot « mutuelle » est entré dans le langage courant, mais il ne désigne qu’un type d’organisme parmi d’autres. Ce qui compte, c’est le contrat. Ce qu’il couvre, comment vous y entrez et comment vous en sortez.
À quoi sert une complémentaire santé
L’Assurance maladie rembourse vos soins sur la base d’un tarif de référence, appelé base de remboursement, et seulement à un certain pourcentage. La part restante s’appelle le ticket modérateur. Si le praticien facture plus que ce tarif, la différence (le dépassement d’honoraires) n’est jamais prise en charge par le régime de base.
Votre complémentaire intervient sur ces deux restes à charge, dans les limites prévues au contrat. Les garanties sont souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement : « 200 % BR » signifie que le total remboursé, Sécurité sociale comprise, peut atteindre deux fois le tarif de référence.
Pour le fonctionnement du régime de base, de la carte Vitale aux délais de remboursement, voyez notre page sur le rôle de la CPAM.
Certaines sommes restent à votre charge quoi qu’il arrive. La participation forfaitaire et les franchises médicales ne sont pas remboursées par les contrats dits responsables, qui sont l’immense majorité.
Mutuelle, assureur, institution de prévoyance : qui propose quoi
Trois familles d’organismes vendent des complémentaires santé. Elles obéissent à des codes différents, même si la loi Évin du 31 décembre 1989 fixe des garanties communes aux assurés.
| Organisme | Texte applicable | Particularité |
|---|---|---|
| Mutuelle | Code de la mutualité | Organisme à but non lucratif, cotisations sans sélection selon l’état de santé |
| Société d’assurance | Code des assurances | Société commerciale, propose aussi d’autres assurances |
| Institution de prévoyance | Code de la sécurité sociale | Gérée paritairement, surtout présente dans les contrats collectifs d’entreprise |
Pour le reste des contrats d’assurance du quotidien, notre dossier sur les assurances et vos droits d’assuré fait le tour des règles communes.
Contrat responsable et 100 % santé
La plupart des contrats vendus aujourd’hui sont « solidaires et responsables ». En échange d’un avantage fiscal pour l’organisme, ils doivent respecter un cahier des charges.
- Ils prennent en charge le ticket modérateur sur la plupart des soins et le forfait journalier hospitalier sans limite de durée.
- Ils plafonnent le remboursement des dépassements des médecins qui n’adhèrent pas aux dispositifs de maîtrise des tarifs.
- Ils couvrent intégralement le panier « 100 % santé ».
Ce panier, mis en place par étapes jusqu’en 2021, concerne certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives. Si vous choisissez un équipement de cette gamme, vous n’avez rien à payer de votre poche. Vous restez libre de choisir un équipement hors panier, avec alors un reste à charge selon votre contrat.
Franchement, c’est le premier réflexe à avoir chez l’opticien ou le dentiste : demander le devis 100 % santé, que le professionnel est tenu de vous proposer.
La complémentaire santé d’entreprise
Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur du secteur privé doit proposer à ses salariés une complémentaire santé collective. Il en finance au moins la moitié, et le contrat doit respecter un niveau minimal de garanties.
L’adhésion est en principe obligatoire. Des dispenses existent pourtant, par exemple pour un salarié déjà couvert à titre obligatoire par le contrat de son conjoint, pour certains contrats courts ou pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. Elles doivent être demandées par écrit, avec les justificatifs.
Quand le contrat de travail prend fin et que vous percevez l’allocation chômage, vous gardez la couverture gratuitement, pour une durée égale à celle de votre dernier contrat et au maximum 12 mois. Ce maintien, appelé portabilité, joue aussi bien après une démission indemnisée qu’après une rupture conventionnelle, mais pas en cas de licenciement pour faute lourde.
Au départ à la retraite, la loi Évin permet de conserver le contrat collectif à titre individuel, sans questionnaire médical. Les cotisations augmentent alors, mais la hausse est plafonnée pendant les premières années.
Souscrire et quitter un contrat individuel
Hors entreprise, vous choisissez librement votre contrat. Comparez les tableaux de garanties sur les postes qui vous concernent vraiment (hospitalisation, dentaire, optique, spécialistes) plutôt que le prix mensuel seul.
Deux points à surveiller à la souscription. Un délai de carence peut s’appliquer, période pendant laquelle certaines garanties ne jouent pas encore. Et les cotisations des contrats individuels augmentent souvent avec l’âge, par tranches.
Pour partir, les règles se sont assouplies. Après la première année, vous pouvez résilier à tout moment, sans frais ni justification, et la résiliation prend effet un mois après que l’organisme l’a reçue. Les démarches et modèles de courrier sont détaillés dans notre article sur les conditions de résiliation d’un contrat.
Mais attention au trou de garantie : vérifiez la date de début du nouveau contrat avant de rompre l’ancien.
Si vos revenus sont modestes
La Complémentaire santé solidaire a remplacé en 2019 la CMU complémentaire et l’aide à la complémentaire santé (ACS). Selon vos ressources, elle est gratuite ou coûte moins d’un euro par jour et par personne.
Elle couvre le ticket modérateur, le forfait hospitalier et les équipements du panier 100 % santé, et les médecins ne peuvent pas vous facturer de dépassements. La demande se fait auprès de votre caisse d’assurance maladie, en ligne ou par formulaire.
Questions fréquentes sur l’assurance santé
Peut-on refuser la mutuelle de son entreprise ?
En principe non, l’adhésion au contrat collectif est obligatoire. Des cas de dispense existent, notamment si vous êtes déjà couvert à titre obligatoire par le contrat de votre conjoint. La dispense se demande par écrit à l’employeur, avec un justificatif.
Une mutuelle peut-elle demander un questionnaire de santé ?
Une mutuelle relevant du code de la mutualité ne peut pas fixer vos cotisations en fonction de votre état de santé. Les contrats responsables et solidaires, majoritaires sur le marché, ne pratiquent pas non plus de sélection médicale.
Quand peut-on résilier sa complémentaire santé ?
Après un an de contrat, vous pouvez résilier à tout moment, sans frais. La résiliation prend effet un mois après réception de votre demande par l’organisme.
Que devient ma mutuelle d’entreprise si je perds mon emploi ?
Si vous êtes indemnisé par l’assurance chômage, vous conservez gratuitement la couverture de votre ancien employeur pendant la durée de votre dernier contrat, dans la limite de 12 mois. Le licenciement pour faute lourde exclut ce maintien.
